Analabszesse und Analfisteln stellen zwei Erscheinungen des gleichen Krankheitsbildes dar. Beim Abszess handelt es sich um die akute Entzündung, die eine sofortige, meist notfallmäßige operative Therapie erfordert. Die Fistel stellt den chronischen Zustand mit anhaltender Sekretabsonderung und zeitweise auftretenden Schmerzen dar und sollte einer operativen Therapie zugeführt werden.

Die Erkrankung manifestiert sich v.a. zwischen dem 30. und 50.Lebensjahr. Männer sind häufiger als Frauen betroffen.

Ausgangspunkt der Erkrankung sind die sogenannten "Duftdrüsen„ (Proktodealdrüsen). Diese Duftdrüsen befinden sich zwischen dem inneren und äußeren Anteil des Schließmuskels und münden in den Analkanal.

Bei einer Entzündung der Proktodealdrüse führt die Gewebeschwellung zu einer Verstopfung der Ausführungsgänge. Es entwickelt sich hierdurch eine Eiteransammlung (Abszess), die sich zwischen den verschiedenen Schließmuskelanteilen ausbreiten kann. Diese Eiteransammlung kann sich entweder spontan nach außen entleeren oder durch operative Maßnahmen eröffnet werden, so dass die typische Verbindung zur äußeren Haut entsteht. Verbleibt die Verbindung zum Analkanal, entwickelt sich eine Fistel. Der Patient bemerkt häufig eine "Pickel-Bildung" in der Analregion, welche durch wiederholte Schwellungen, eitrige Absonderung und zeitweilige Schmerzen auffällt. Weitere Beschwerden können lokale Hautreizungen und Juckreiz sein. Bei dieser Diagnose ist eine Fisteloperation angezeigt.

Wie wird ein Analabszess behandelt?

Der Abszess entsteht kurzfristig und äußert sich durch eine zunehmend schmerzhafte Schwellung in der Afterregion und in seltenen Fällen auch Fieber. Die Therapie besteht in der Eröffnung der Eiterhöhle und Schaffung eines großzügigen Abflusses. Damit wird ein rasches Abklingen der Beschwerden erreicht. Der Analabszess bedarf immer einer operativen Behandlung in Narkose. Abschwellende Maßnahmen allein bzw. die Gabe von Antibiotika verschleppen den Heilverlauf und  können zu ernsthaften Komplikationen führen.

Der Operateur sucht während des kurz dauernden Eingriffs nach einer möglichen Verbindung der Eiterhöhle zum After. Lässt sich diese nachweisen, können oberflächliche Fisteln sofort beseitigt werden. Bei durch den Schließmuskel verlaufenden Fisteln, kann ein Faden durch den Kanal gezogen und die diesem Abszess zugrundeliegende Fistel markiert und drainiert werden (Fadendrainage). Dieser Faden, der in der Regel nicht stört, verhindert eine erneute Abszessbildung. Nach Abklingen der Entzündungserscheinungen wird die zugrundeliegende Fistel einer operativen Therapie zugeführt, gewöhnlich nach zirka 6-8 Wochen.

Es werden insgesamt vier Typen von Analabszessen nach ihrer Lage in Bezug auf die Schließmuskel unterschieden.


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Welche Formen von Analfisteln gibt es?

                            

Der Verlauf der Fistelgänge in Beziehung zum Schließmuskel ist maßgeblich für die Einteilung und Therapieplanung einer Analfistel. In Anlehnung an die am weitesten verbreitete Klassifikation des englischen Chirurgen Sir Alan Parks unterscheidet man

 

Typ 1           intersphinktäre Analfisteln (sehr häufig)

(die Gänge verlaufen zwischen dem inneren und dem äußeren Schließmuskel)

Typ 2           transsphinktäre Analfisteln (häufig)

(die Gänge durchbohren beide Schließmuskelanteile)

Typ 3           suprasphinktäre Analfisteln (selten) 

(die Gänge verlaufen zwischen Schließmuskel  und Beckenbodenmuskeln)

Typ 4           extrasphinktäre Analfisteln (sehr selten)

(die Gänge verlaufen außerhalb der Schließmuskeln und haben ihren Ursprung außerhalb des Enddarmes. Es handelt sich somit nicht um typische Analfisteln)

Typ 5          submucöse Analfisteln (selten)

Die Gänge verlaufen direkt unter der Schleimhaut. Der Schließmuskel ist nicht beteiligt.

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Welche operativen Verfahren gibt es?

Eine definitive Behandlung bzw. Heilung von Analfisteln ist derzeit nur durch eine Operation möglich. Nur in wenigen Fällen sind vorher weitere Untersuchungen wie z.B. eine Magnetresonanztomographie (MRT) oder eine Untraschalluntersuchung (Endosonographie) sinnvoll. De früher häufig durchgeführte Fisteldarstellung mit Kontrastmittel wird heute wegen der hohen Strahlenbelastung nicht mehr durchgeführt.

Die größte bedeutung bei der Untersuchung kommt der Erfahrung des Untersuchers zu. Dieser kann durch eine einfache Untersuchung vor oder während der Operation den Fistelverlauf durch Tastung, Sondierung oder Anfärbung mit Flüssigkeit identifizieren. danach richtet sich die operative Therapie:

Analfisteln der Typen 1 und 2 werden bei oberflächlichem Verlauf der sogenannten Spaltungsmethode zugeführt. Dabei wird der Fistelkanal mit der kleinen Muskelbrücke gespalten und so in eine Rinne überführt, welche dann im weiteren Verlauf zuheilt. Die Erfolgswahrscheinlichkeit liegt bei über 90%. Der stationäre Aufenthalt dauert lediglich 3-4 Tage. In einigen Fällen können diese Operationen auch ambulant durchgeführt werden. Ein spürbarer Verlust der Schließmuskelfunktion ist hierbei nicht zu erwarten.

Liegt bereits ein schwacher Schließmuskel vor oder handelt es sich um Analfisteln des Typs 2 mit höherem Verlauf durch die Muskelstrukturen bzw. um Analfisteln des Typs 3, wird die Analfistel durch ein Schließmuskel schonendes Operations-verfahren entfernt. Hierbei schält der Chirurg den Schließmuskel durchbohrenden Gang einschließlich der Proktodealdrüse ohne wesentliche Durchtrennung intakter Muskulatur heraus. Der saubere Wundkanal im Muskel wird vernäht und zusätzlich mit einem Verschiebelappen abgedichtet. Die sich neben dem After befindlich Hautwunde bleibt zur Drainage offen. Eventuell vorhandene Nebengänge werden ebenfalls entfernt. Ein Alternativverfahren stellt die Ausschneidung der Fistel mit Durchtrennung des Schließmuskels dar. Die durchtrennten Anteile werden dann direkt durch eine Naht wieder zusammengenäht. Nach dem operativen Eingriff mit Schließmuskelnaht erhält der Patient zur Ruhigstellung der Darmfunktion ggf. über mehrere Tage eine Nulldiät und Infusionen. Unter Durchführung von Sitzbädern heilt die äußere Wunde zu. Der stationäre Aufenthalt dauert ca. 6-8 Tage. Die Erfolgswahrscheinlichkeit dieser Verfahren im Hinblick auf die Fistelheilung liegen in der Fachliteratur bei 60-80%.

Als neues Verfahren wurde vor einiger Zeit der Fistelverschluss mit einem sogenannten Plug dar. Dabei handelt es sich um einen konischen Kunststoffstreifen, mit dem der Fistelkanal verschlossen wird. Der Schließmuskel wird bei dieser Operation nicht tangiert. Leider liegt dafür die Heilungsrate auch nur bei 40-50%. Aktuell wurde ein Plug aus einem neuen Material eingeführt, der ebenfalls von uns verwendet wird. Erste, noch nicht veröffentlichte Ergebnisse sind sehr viel versprechend und konnten aktuell in den Zeitschriften coloproctology und German Meical Science publiziert werden.

Die Entscheidung, welches Operationsverfahren zur Anwendung kommt, wird in der Regel während der Operation nach Untersuchung des Fistelganges getroffen. Oberstes Ziel ist dabei die optimale Schonung des Schließmuskels.

Nachbehandlung

Die weitere Behandlung nach der Operation ist einfach. Die offen verbleibende äußere Wunde sollte regelmäßig ausgeduscht werden und wird vom Arzt ausgestastet um eine zu frühe Verklebung zu verhindern. Die Wunde wird mit Kompressen oder Vorlagen abgedeckt.

Schmerzen nach der Operation sind in der Regel gering ausgeprägt. Es sollten jedoch nach individueller Empfindlichkeit eher großzügig Schmerzmittel eingenommen werden. Sitzbäder mit lauwarmen oder warmen Wasser (je nach subjektiver Empfindlichkeit) können durch Entspannung schmerzlindernd wirken.

Bei fester Stuhlkonsistenz kann ein leichtes Abführmittel (z.B. Parafinöl (Obstinol)) eingenommen werden. Die Ernährung kann weitgehend normal sein. In den ersten Wochen sollte auf übermäßige Aufnahme von Fleisch und Ballaststoffen verzichtet werden.

Gibt es den Analfisteln ähnliche Krankheitsbilder?

Von den "gewöhnlichen" Analfisteln sind Krankheitsbilder wie Analfisteln bei M. Crohn (eine chronisch entzündliche Darmerkrankung), Analfisteln mit entzündlichem Ursprung im Bauchraum (Typ 4) sowie Fisteln zwischen Enddarm und Scheide (Rektovaginale Fisteln) und entzündlich fistelnde Hauterkrankungen (z. B. die Acne inversa oder die sog. Steißbeinfisteln) bezüglich Entstehungsursache und operativer Therapie abzugrenzen

 

Zusammenfassung

Analfisteln und Analabszesse stellen verschiedene Zustandsbilder des gleichen Krankheitsbildes dar. Während Abszesse notfallmäßig operiert werden müssen, findet die Fisteloperation immer nach optimaler Vorbereitung statt. In den meisten Fällen kann durch eine Fistelspaltung eine definitive Heilung erzielt werden. Bei hohen und komplexeren Fisteln muss der Schließmuskel durch spezielle Operationstechniken geschont werden, um eine Stuhlinkontinenz zu verhindern.

Nach Auswertung der Literatur wurden aktuell unter der Federführung von Dr. Ommer Leitlinien erstellt, die einen Überblick über die verschiedenen Therapieoptionen geben und dem jeweiligen Chirurgen bei der Entscheidung helfen sollen. Die sind aktuell publiziert worden und können bei AWMF eingesehen werden.

Die publizierte Version dieser umfangreichen Leitlinie, die erstmals in Deutschland das gesamte Wissen zusammenfasst und Therapieempfehlungen gibt, können Sie hier direkt herunterladen.

Weiterhin ist eine gekürzte Version dieser Leitlinie im Deutschen Ärzteblatt erschienen. Dabei handelt es sich um die auflagenstärkste deutsche medizinische Zeitschrift, die allen Ärzten wöchentlich zugeht.

Weiterhin ist aktuell die Leitlinie zur Behandlung des Analabszesses auf den Internetseiten von AWMF eingestellt worden. Im Aug.2016 wurden unter der gleichen Adresse die von Dr.Ommer aktualisierten Fassungen der beiden Leitlinien Analfisteln und Analabszess veröffentlicht.

Beide Leitlinien sind auch als Patientenversionen erhältlich:
Leitlinie Analfistel
Leitlinie Analabszess

Ein Merkblatt mit einer Zusammenfassung der Informationen über Analabszesse und Analfisteln  können Sie hier downladen.

Zusätzliche Informationen