„Hämorrhoiden hat jeder“

Dieser Satz hat eine fundamentale Bedeutung für das Verständnis von Hämorrhoidalbeschwerden. Hämorrhoiden gehören nämlich zu den wichtigen Bestandteilen des Enddarmes und erst die krankhafte Veränderung führt zum sogenannten “Hämorrhoidalleiden”. Natürlich ist nur in diesem Fall eine Behandlung erforderlich.

Typische Symptome sind Brennen, Juckreiz oder Nässen in der Analgegend sowie hellrote Blutabgänge, die entweder auf dem Stuhl aufgelagert sind oder sich auf dem Toilettenpapier finden. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu einem Vorfall des Hämorrhoidalgewebes mit Stuhlschmieren und dem Gefühl der unvollständigen Darmentleerung. Schmerzen sind kein typisches Symptom eines Hämorrhoidalleidens.

Bei den Hämorrhoiden handelt es sich um mit hellrotem Blut gefüllte Gefäßpolster, die zusammen mit innerem und äußerem Schließmuskel für die Abdichtung des Enddarmes nach außen (Stuhlkontinenz!) verantwortlich sind. Die Entwicklung dieser Gefäßpolster erfolgt erst nach dem 10. Lebensjahr, so dass Kinder keine Hämorrhoidenprobleme haben. Das Maximum der Entwicklung ist im 40. bis 50. Lebensjahr erreicht.

Die Ursache der krankhaften Veränderungen der Hämorrhoiden, das sogenannte Hämorrhoidalleiden, besteht in einer Abflussstörung des Blutes aus dem Hämorrhoidalgefäßgeflecht. Ursächlich ist hier u.a. eine Druckerhöhung im Schließmuskel- und Analbereich. Verantwortlich hierfür sind angeborene oder erworbene Bindegewebsschwäche aber auch die Lebensgewohnheiten unserer weltlichen Zivilisation. Hierzu zählen mangelnde körperliche Bewegung in Beruf und Freizeit (sitzende Tätigkeit!), eine ballaststoffarme Ernähung mit zu geringen Trinkmengen, ein falsches Stuhlverhalten (Unterdrücken des natürlichen Stuhldranges, starkes Pressen, Abführmittel) und das Übergewicht. Auch in der Schwangerschaft kann es zu Vergrößerungen der Hämorrhoiden kommen.

Veränderungen der Hämorrhoiden findet man bei jeder zweiten bis dritten Person jenseits des 30. Lebensjahres.

In jedem Fall sollte bei Beschwerden im Enddarm ein Arzt aufgesucht werden, da neben den Hämorrhoiden viele andere Erkrankungen ähnliche Beschwerden auslösen können. Insbesondere ist der Ausschluss eines bösartigen Tumors durch eine Untersuchung des Enddarmes und eine Darmspiegelung zwingend erforderlich.

Eine Behandlung ist jedoch nur bei entsprechenden Beschwerden erforderlich. Zur optimalen Planung der Therapie werden vier Stadien unterschieden:

Hämorrhoiden Io

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Als Hämorrhoiden Grad I bezeichnet man eine leichte Vergrößerung der Hämorrhoiden, die sich durch hellrote Blutungen bemerkbar machen kann. Von außen ist in diesem Stadium nichts zu sehen. Nur die Proktoskopie kann die vergrößerten Hämorrhoidalpolster nachweisen.

Hämorrhoiden IIo

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Bei Hämorrhoiden Grad II ist die Vergrößerung soweit fortgeschritten, dass die Knoten beim Pressen kurzfristig aus dem Darm hervortreten (“Vorfall”), sich jedoch von selbst wieder zurückziehen. Hier liegt das typische Hämorrhoidalleiden mit vermehrten Blutungen sowie Brennen, Nässen, Juckreiz und selten auch Schmerzen im Analbereich vor. In seltenen Fällen finden sich auch Störungen der Feinkontinenz (Stuhlschmieren) oder Stuhlentleerungsstörungen (Fremdkörpergefühl, unvollständige Entleerung).

Hämorrhoiden IIIo

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Beim Grad III kommt es zu einem Vorfall bereits beim Stuhlgang oder bei körperlicher Belastung. Oft müssen die Knoten mit der Hand oder anderen Maßnahmen zurückgedrückt werden. Beschwerden sind hier deutlich häufiger und zum teil stärker ausgeprägt. Insbesondere Nässen und Stuhlentleerungsstörungen können durch die vorfallenden Knoten hervorgerufen werden.

Hämorrhoiden IVo

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Bei IV.-gradigen Hämorrhoiden besteht ein ständiger Vorfall, oft verbunden mit starken Schmerzen. In einigen Fällen gerinnt das Blut in den Hämorrhoidalgefäßen und es bildet sich eine sogenannte Hämorrhoidalthrombose. Bei sehr ausgeprägter Schwellung müssen zunächst abschwellende Maßnahmen vor einer meist erforderlichen operativen Behandlung erfolgen.

Behandlung

Die Behandlung des Hämorrhoidalleidens richtet sich primär nach der Beschwerdesymptomatik, wobei sich die jeweilige Therapie natürlich am Ausmaß der krankhaften Veränderungen orientiert. Vergrößerte Hämorrhoiden ohne Beschwerden müssen nicht behandelt werden.

Bei allen Beschwerden im Enddarm, v.a. bei Blutungen, sollten jedoch immer gutartige und bösartige Erkrankung des Dickdarmes durch eine Darmspiegelung ausgeschlossen werden! Die im Rahmen des Erstkontaktes durchgeführte Enddarmspiegelung (Rektoskopie) kann lediglich die unteren 15 cm abklären!

Ernährung, Stuhlgangsregulation

In den meisten Fällen kann durch einfache Behandlungsmaßnahmen eine Besserung oder ein Verschwinden der Beschwerden erreicht werden.

An erster Stelle steht hier die Ernährung: Diese sollte ballaststoffreich (Müsli, Vollkornbrot) und fettarm (Rohkostsalat, Obst) sein. Die Zufuhr von Milchprodukten und insbesondere eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme (mindestens 2 bis 3 Liter pro Tag) führen zu einer regelmäßigen Stuhlentleerung.

Eine negative Auswirkung haben kohlenhydratreiche (Süßigkeiten, Kuchen) und blähende Speisen (Hülsenfrüchte, Zwiebeln, Kohl).

Wegen der Bedeutung der Ernährung für die Behandlung von Hämorrhoidalbeschwerden haben wir für Sie ein Merkblatt zusammengestellt, das Sie als Leitlinie für eine optimale Ernährung verwenden können.

Bei leichten Beschwerden kann durch die Anwendung von Salben oder Zäpfchen eine Rückbildung der vergrößerten Hämorrhoiden erzielt werden. Diese Substanzen wirken jedoch rein symptomatisch, z.B. als lokale Betäubungsmittel oder durch Anwendung von Kortison (abschwellend und entzündungshemmend). Von einer ungezielten Anwendung dieser Präparate muss jedoch immer eine komplette proktologische Untersuchung erfolgen!

Wichtig ist auch eine ausreichende Analhygiene. Das störendste Symptom ist bei vielen der Juckreiz. Hierzu haben wir für Sie ein Merkblatt zusammengestellt.

Weitere wichtige Faktoren sind die regelmäßige Stuhlentleerung ohne starkes Pressen und in Ruhe sowie der Verzicht auf Abführmittel. Die Stuhlbeschaffenheit sollte durch eine Umstellung der Ernährung optimiert werden. Ergänzend können Quellmittel (z.B. Flosamen) eingenommen werden.

Ärztliche Behandlung

Bei stärkeren Beschwerden stehen verschiedene Therapiemaßnahmen zur Verfügung. Davon können einige ohne Betäubung und ambulant und andere nur mit Narkose und unter stationären Bedingungen erfolgen.

Die Auswahl des optimalen Therapieverfahrens richtet sich nach dem Stadium des Hämorrhoidalleidens und dem Ausmaß der Beschwerdesymptomatik und muss jeweils von Arzt und Patient im Einzelfall besprochen werden.

Bei der Verödung (Sklerosierung) wird ein Mittel oberhalb der Hämorrhoiden eingespritzt um die Blutzufuhr zu drosseln. Dieses Verfahren kann ambulant und ohne Schmerzen durchgeführt werden. Erneute Probleme sind jedoch nicht selten. Eine Wiederholung dieses Verfahrens, das schmerarm und ohne jegliche Vorbereitung ambulant durchgeführt wird, ist jederzeit möglich. Die absolute Mehrheit aller Patienten mit Hämorrhoidalbeschwerden kann so zufriedenstellend behandelt werden. Die Komplkationsrate (v.a. Blutungen) ist minimal.

Operative Maßnahmen kommen nur bei fortgeschrittenen Stadien oder nach sogenannter konservativer Therapie, die nicht zur Beschwerdefreiheit geführt hat, in Betracht. In der Regel müssen diese im Krankenhaus in Narkose durchgeführt werden.

Hämorrhoidenoperationen sind keine einfachen Eingriffe und gehören in die Hand des erfahrenen Enddarmchirurgen!

Bei der konventionellen Hämorrhoidenoperationen (Operation nach Parks oder Milligan-Morgan) werden die vergrößerten, krankhaft veränderten Hämorrhoidalknoten herausgeschnitten und die Schleimhaut vernäht. Die Fäden lösen sich von selbst auf und brauchen nicht entfernt zu werden. Während einer Operation können ein bis maximal drei Knoten entfernt werden. Insbesondere bei einzelnen vergrößerten Hämorrhoidalknoten ist der Stellenwert dieser Verfahren unbestritten, ohne dass größere Schmerzen zu erwarten sind. Kleinere befunde können auch ambulant operiert werden.

Für neuere Verfahren wie die doppler-assistierte Hämorrhoidalarterienligatur (HAL), bei der die zu den Hämorrhoidalknoten führenden Gefäße mit Nähten umstochen werden, liegen derzeit noch keine Langzeitergebnisse vor, die einen Vorteil gegenüber den herkömmlichen Verfahren aufweisen.

Ein neueres Verfahren stellt die im Jahre 1998 erstmals beschriebene Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo dar, bei der das vorfallende Gewebe durch ein spezielles Klammergerät gerafft wird.

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Dazu wird in Narkose (Vollnarkose oder rückenmarksnahe Betäubung, sog. Spinalanästhesie) im schmerzfreien Anteil des Enddarmes eine zirkuläre Naht angelegt. In diese wird ein spezielles Klammernahtgerät eingeknotet. Dieses entfernt eine Schleimhautmanschette und setzt eine zirkuläre Klammernahtreihe. Dadurch wird das krankhaft veränderte und aus dem Enddarm vorfallende Gewebe wieder in seine ursprüngliche Lage zurückgebracht. Dieses Verfahren kommt insbesondere bei größeren Hämorrhoidalknoten, die nicht ausreichend auf eine Verödung angesprochen haben, zur Anwendung. Aktuelle Studien weisen leider für die Stapler-Operation auf eine höhere Rezidivrate (d.h. neu auftretende Beschwerden) gegenüber den konventionellen Verfahren hin. Vorteil ist jedoch die deutlich geringe Schmerzhaftigkeit um den Operationszeitpunkt, wodurch der Patientenkomfort erhöht wird. Auswirkungen auf die Stuhlkontinenz sind sehr selten, da der Schließmuskel von der Operation nicht betroffen ist. Auch diese Operation findet in Vollnarkose oder Spinalanästhesie statt.

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In einer Langzeitnachuntersuchung des Krankengutes der Kliniken Essen-Mitte konnte im Gegensatz zur Literatur sehr gute Ergebnisse festgestellt werden. Über 90% der Operierten waren beschwerdefrei oder deutlich gebessert.

Diese Ergebnisse wurden sogar in der hochrangigsten amerikanischen Zeitschrift für Coloproktologie, Diseases of the Colon and Rectum abgedruckt.

Während einer Hämorrhoidenoperation können auch kleinere Falten am Darmausgang (sog. Marisken) entfernt werden.

Komplikationensind bei diesen Verfahren selten. Nach der Operation kann es zu Blutungen kommen, die jedoch nur in den seltensten Fällen zu einer erneuten Operation zwingen. Ebenfalls kann es durch lokale Reizung zu vorübergehenden Problemen bei der Harnentleerung kommen. Sehr selten sind Wundentzündungen, eine Enddarmverengung Schließmuskelverletzungen oder Probleme von Seiten einer  Stuhlinkontinenz. Eine seltene Komplikation der Stapler-Operation stellt die sogenannte Dranginkontinenz dar, die jedoch in den meisten Fällen nur vorübergehend ist. Selten auftretende erneute Hämorrhoidalbeschwerden können meist mit einfachen Mitteln behandelt werden.

Schmerzen

Viele Patienten fürchten sich vor einer Hämorrhoidenoperation wegen der Schmerzen. Der Vorteil der Stapler-Hämorrhoidopexie besteht insbesondere in der geringeren Schmerzempfindung nach der Operation. Natürlich kann jedoch bei einer Hämorrhoidenoperation keine völlige Schmerzfreiheit garantiert werden, zumal die Verarbeitung von Schmerzen immer eine höchst individuelle Empfindung darstellt. So kann beispielsweise auch die Stuhlentleerung nach einem Eingriff am Enddarm vorübergehend zu Problemen führen.

Selbstverständlich ist jedoch nach einer Operation immer die ausreichende Gabe von Schmerzmitteln und stuhlgangsregulierenden Medikamenten wichtigster Bestandteil der Behandlung.

Zusammenfassung

Eine Behandlung von Hämorrhoidalproblemen richtet sich in erster Linie nach der speziellen Beschwerdesymptomatik. Die absolute Mehrheit der Patienten kann durch schmerzfreie Maßnahmen zur Beschwerdefreiheit gebracht werden. Nur bei fortgeschrittenen Befunden sind operative Maßnahmen angezeigt. Die gefürchteten Schmerzen nach einer Hämorrhoidenoperation können durch schonende Operationstechniken und neue Operationsverfahren gering gehalten werden.

 

Die Behandlung des Hämorrhoidalleidens erfolgt in Deutschland anhand der Leitlinien, die die Chirurgischen Fachgesellschaften erstellt haben, und die im Internet frei zugänglich sind.

Ein Merkblatt mit einer Zusammenfassung der Informationen über Hämorrhoiden können Sie hier downladen.

 

 

 

Zusätzliche Informationen