Der Enddarm als letzte Station der Verdauung  liegt innerhalb der Beckenknochen und wird vom Fettgewebe und von  Muskeln umgeben. Bei Frauen schließen sich vorne unmittelbar die Gebärmutter und die Scheide an. Die Funktion des Enddarmes besteht in der Speicherung und Entleerung des Stuhles. Dazu bedarf es eines komplexen Zusammenspiels von nervalen und muskulären Strukturen. Drei verschiedene Muskeln bilden den sog. Schließmuskel. Der äußere Schließmuskel kann willkürlich angespannt und bei der Stuhlentleerung entspannt werden, während der inner Schließmuskel unwillkürlich arbeitet und den Stuhlgang zurückhält. Der dritte Muskel , der sog. M. levator , der nur zu einem geringen Teil für die Schließmuskelfunktion verantwortlich ist, bildet gleichzeitig eine zirkuläre Abgrenzung der unteren Enddarmanteile gegen den Druck der darüber liegenden Baucheingeweide. Notwendig für eine volle Kontinenzleistung ist jedoch neben dem Schließmuskel die Gefühlserfassung  (Sensorik) der Schleimhaut, die beispielsweise dem Gehirn einen Anhalt für die Füllmenge des Enddarmes gibt. Weiterhin sind die Gefäßstrukturen, die unterschiedlich mit Blut gefüllt sind (die sog. Hämorrhoiden) an der kompletten Abdichtung des Enddarmes (der so genannten Feinkontinenz) beteiligt.

Unter Stuhlinkontinenz versteht man die Unfähigkeit, die Stuhlentleerung aktiv kontrollieren und zurückhalten zu können. Unterschieden wird in Inkontinenz für Luft und Schleim (Grad 1), Inkontinenz für flüssigen Stuhl (Grad 2) und Inkontinenz für festen Stuhl (Grad 3). Leider lässt sich jedoch nicht immer das Ausmaß in diesen Kategorien beschreiben, da noch viele andere Faktoren die Stuhlkontinenz beeinflussen. So kann beispielsweise auch lästiges Stuhlschmieren mit regelmäßiger Verschmutzung der Unterwäsche zu einer deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität führen, ohne dass eine direkte Inkontinenz nach den obigen Kriterien vorliegt. Auch Stuhlgangsgewohnheiten spielen eine wichtige Rolle. So werden beispielsweise Patienten, die immer eher weichen bis flüssigen Stuhl haben durch eine Inkontinenz Grad 2 viel stärker beeinträchtigt sein als solche die eher festen Stuhlgang haben.

Für die Beurteilung der Relevanz einer Inkontinenz spielt auch die subjektive Einstellung des Patienten / der Patientin eine wichtige Rolle.

Die Ursachen einer Stuhlinkontinenz sind vielfältig. Man unterscheidet folgende Formen:

-         Muskuläre Inkontinenz

Hier liegt die Ursache in einer direkten Schädigung des Schließmuskelapparates Defekte der Schließmuskeln können durch alle operativen Eingriffe am Enddarm sowie geburtshilfliche Maßnahmen wie ein Dammriss oder ein Dammschnitt auch bei sachgerechter Durchführung entstehen.

-       neurogen-sensorische Inkontinenz

bei dieser Form sind die Schließmuskel organisch intakt. Es liegt somit eine indirekte Ursache für die Schließmuskelschwäche vor. Ein wichtiger Faktor ist die bereits erwähnte Beckenbodensenkung mit zunehmendem Alter, die zu einer Schädigung des Verschlussmechanismus durch Überdehnung der Haltstrukturen des Beckens einschließlich der nerven führt. Unterstützt wird diese Veränderung häufig durch starkes Pressen beim Stuhlgang.

In einigen Fällen liegt hier auch eine organische Ursache vor. Der Vorfall von Analschleimhaut unterhalb des Schließmuskel kann durch die fehlende Kontrolle zu einer Scheininkontinenz führen.

-       Überlaufinkontinenz

Hierbei liegt häufig ein eher erhöhter Schließmuskeldruck vor. Dadurch wird der Stuhl nicht komplett entleert und sammelt sich im Mastdarm. Der Überlauf bei maximal gefülltem Darm, überweigend als Stuhlschmieren, wird als Inkontinenz empfunden.

-       Inkontinenz durch Reservoirverlust

Diese Operation findet sich nach Eingriffen am Enddarm. Durch Teilentfernung des Enddarmes, v.a. bei Krebsoperationen, wird die Speicherkapazität reduziert, so dass eine gehäufte Entleerung von kleineren Portionen stattfindet, die nicht immer kontrolliert werden können.

In der klinischen Realität finden sich häufig Mischformen, die durch die Befragung des Patienten und verschiedene Untersuchungen differenziert werden müssen.

Untersuchungsverfahren

Die wichtigste Untersuchungsmaßnahme ist die gezielte Befragung des Patienten. Immer müssen natürlich direkte organische Erkrankungen durch die Basisuntersuchungen ausgeschlossen werden.

Eine einfache Beurteilung der Schließmuskelfunktion kann die die Druckmessung erfolgen. Leider weisen die Werte jedoch eine hohe Variabilität auf, so dass die Daten nur mit großer Vorsicht zu bewerten sind.

Bei Verdacht auf einen Schließmuskeldefekt sollte eine Ultraschalluntersuchung des Schließmuskels erfolgen. Dazu wird ein dünner, runder Schallkopf in den Enddarm eingeführt. Der Arzt kann damit Veränderungen der drei Schließmuskeln beurteilen.

Weitere Untersuchungen sind in der Regel nicht erforderlich.

Konservative Behandlung

In der Regel wird sich an die Diagnostik immer zunächst ein konservativer Therapieversuch anschließen. Beim Vorliegen einer Beckenbodensenkung, die eine häufige Ursache von Beschwerden und Inkontinenzproblemen ist, sollte zunächst eine Kräftigung der Beckenbodenmuskeln und des Schließmuskels durch eine spezielle Gymnastik erfolgen. Eine entsprechende Verordnung kann für speziell ausgebildete Physiotherapeuten, mit denen unsere Praxis zusammenarbeitet, ausgestellt werden. Die Übungen sollten jedoch später auch regelmäßig zu Hause fortgesetzt werden.

Grundsätzlich sind Kneifübungen des Schließmuskels empfehlenswert. Nach Konzentration auf den After sollten dabei die Schließmuskeln zusammengekniffen werden. Dieser erreichte Kneifzustand ist dabei etwa 10 Sekunden lang aufrechtzuerhalten. Die Übungen können beliebig oft wiederholt werden. In jedem Fall muß vor diesen Übungen immer eine Abgrenzung gegen äußere Einflüsse gewährleistet werden, damit die Übungen unter größtmöglicher Ruhe und Konzentration erfolgen können.

Die nächste Stufe stellt die Anwendung von Schwellstrom zur Kräftigung der Haltestrukturen des Beckenbodens dar. Ein entsprechendes Gerät kann von der Krankenkasse leihweise zur Verfügung gestellt werden.

Als weitere Maßnahme kann durch ein gezieltes Übungstraining mit Hilfe eines Biofeedbackgerätes eine Besserung erzielt werden. Auch dieses Gerät wird von der Krankenkasse leihweise zur Verfügung gestellt. Die Einweisung erfolgt in unserer Praxis durch die Beckenbodentherapeutin Frau Pahnke, die Donnerstags in der Praxis in die Funktionsweise der jeweiligen Geräte einführt und die Genehmigung durch die Krankenkasse begleitet.

Nähere Informationen finden Sie in folgendem Informationsblatt.

Auch die Ernährungsgewohnheiten spielen eine wichtige Rolle. Besteht z. B. vorwiegend eine Inkontinenz bei weichen oder dünnflüssigen Stühlen, so muss selbstverständlich die Stuhlkonsistenz verfestigt werden. Dieses kann zum einen durch die Nahrung mit Verzicht auf ein Übermaß von Ballaststoffen als auch durch natürliche Mittel, die den Stuhlgang eindicken, erreicht werden. Die optimale Stuhlbeschaffenheit muss vom Patienten in Zusammenarbeit mit dem Arzt erzielt werden. Ein entsprechendes Merkblatt können Sie hier herunterladen.

Auch mit Medikamenten kann in einigen Fällen eine Besserung erzielt werden. So kann beispielsweise bei Patienten mit weichem oder flüssigem Stuhl durch Eindickung mit Kohletabletten oder Loperamid (Imodium o.ä.) die Kontinenz gesteigert werden.

In den meisten Fällen ist durch diese Therapie eine deutliche Besserung oder sogar Heilung der Beschwerden möglich.

Operative Behandlung

Wie bereits gesagt, ist nur in wenigen Fällen eine operative Maßnahme erforderlich. Der Vorfall der Hämorrhoiden oder Enddarmschleimhaut kann zu Stuhlschmieren führen und somit eine scheinbare Inkontinenz hervorrufen. Hier kann durch eine Hämorrhoidenoperation Abhilfe geschaffen werden.

Bei einem Schließmuskeldefekt kann eine direkte Naht des Schließmuskels (Schließmuskelrekonstruktion) erfolgen. Insbesondere bei direkten Schließmuskelverletzungen durch Enddarmeingriffe und vor allem im Rahmen eines Dammrisses oder Dammschnittes unter der Geburt, ist eine operative Behandlung sinnvoll. Bei ca.70% der operierten kann durch die Schließmuskelrekonstruktion eine deutliche Besserung der Beschwerden erzielt werden. Im Laufe der Zeit können die Probleme jedoch sich in einigen Fällen wieder verschlechtern.

Ein relativ neues Verfahren stellt die Sakralnervenstimulation dar. Dabei werden im Rahmen eines kleinen Eingriffes über dem Kreuzbein Elektrodendrähte an die Austrittsstellen der Nerven platziert, die den Enddarm versorgen. Kommt es dadurch zu einer Besserung, so werden endgültige Elektroden implantiert und arbeiten mit einem Schrittmacher. Es ist somit mit geringem Aufwand vorhersagbar, ob der Patient einen Nutzen von der Operation hat. Das Verfahren hilft auch bei Patienten mit kleineren Schließmuskeldefekten. Näheres können Sie im folgenden Merkblatt nachlesen.

Als neue Methode führen wir bei ausgewählten Patienten mit schwerer Inkontinenz die Implantation eines Magnetbandes zur Stärkung des Schließmuskels durch. Nähere Einzelheiten entnehmen Sie bitte dem folgenden Aufklärungsbogen

Wesentlich aufwendigere Verfahren stellen die Implantation eines künstlichen Schließmuskels (Artificial bowel sphincter) oder die Umschlingung des Enddarmes mit einem Muskel aus dem Oberschenkel als Ersatzschließmuskel dar. Bei der letzten Operation wird zusätzlich ein Schrittmacher in den Muskel implantiert (dynamische Grazilisplastik). Die Ergebnisse dieser Verfahren bei ausgewählten Patienten sind gut. Leider können jedoch auch eine Reihe von Komplikationen (v.a. Infektionen) auftreten, die zwar nicht lebensbedrohlich sind, aber den Erfolg des Verfahrens beeinträchtigen. Beide Verfahren spielen deshalb heute kaum noch eine Rolle in der Therapie.

Die letzte Möglichkeit bei ausgeprägter Stuhlinkontinenz besteht in der Anlage eines künstlichen Darmausganges. Sicher fürchtet jeder Patient die Belastung durch den künstlichen Darmausgang. Nach Ausschöpfung aller anderen Verfahren und ständigem Abgang auch von festem Stuhl kann jedoch die Lebensqualität der Betroffenen deutlich gesteigert werden.

Nach allen Eingriffen am Enddarm stellt die Stuhlinkontinenz die gefürchtetste Komplikation dar. Wissenschaftliche Grundlagen über die Häufigkeit und Therapieoptionen können Sie hier nachlesen.

Aktuell wurden die chirurgischen Möglichkeiten der Inkontinenzbehandlung von Dr.Ommer in einem Weiterbildungsartikel für Ärzte dargestellt.

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